Fondazione Zoé

Da qualche tempo la medicina narrativa sembra esser diventata di moda, nel senso che se ne sente parlare piuttosto frequentemente. Succede però che sotto questo titolo si trovino raggruppate idee e concezioni tra loro alquanto differenti; sembra pertanto il caso di tentare una messa a punto dell’argomento, indiscutibilmente provvisoria e incompleta come sempre avviene quando si tratti di un tema ampio, aperto e in pieno sviluppo.
Le indicazioni che intendo proporre in questa rubrica nascono da un decennio di confronto con medici e altri professionisti della cura in occasione di corsi e seminari sulla narrazione in medicina organizzati dall’Istituto CHANGE di Counselling Sistemico di Torino (www.counselling.it).

Nella specie umana la comunicazione consiste in uno scambio di narrazioni: non per nulla è stato detto che l’uomo è “un animale che racconta storie (storyteller)”; la comunicazione tra medico e paziente non fa eccezione, e non per nulla l’anamnesi è definita “storia clinica”, ci si può quindi chiedere che cosa ci sia di nuovo nella cosiddetta medicina narrativa.
Cominciamo a eliminare un malinteso: se si pensa che la medicina narrativa sia una disciplina come la medicina legale o l’anatomia patologica si è già fuori strada; il concetto si fa più chiaro se si parla – anziché di “medicina narrativa” – del miglior uso della narrazione in medicina.
In questa accezione, la narrazione non è un corpo di dottrine ma uno strumento; esattamente come il fonendoscopio.
Come avviene per ogni strumento, la narrazione – almeno in ambito professionale – va appresa con lo studio e con  la pratica. Così come non basta avere un buon udito per saper riconoscere i soffi cardiaci, non è sufficiente – anche se aiuta – saper parlare con i pazienti per usare correttamente la narrazione.

Dicevamo dell’anamnesi. A un esame superficiale può sembrare che essa sia appunto la narrazione che il paziente fa della sua storia personale, familiare, fisiologica, patologica; in realtà però questa storia è ri-narrata dal medico, che nel raccoglierla seleziona, elimina, sottolinea dati e riordina la narrazione stessa con l’obiettivo di giungere a un’ipotesi diagnostica e di impostare una terapia.
Non è quindi la voce del malato che risuona nell’anamnesi ma quella del medico; il malato diviene un “caso” clinico e il medico tende a raggruppare, a catalogare i dati in modo tale che la diagnosi venga per quanto possibile a coincidere con il corrispondente capitolo dei trattati.
Si tratta, sia ben chiaro, di una fase assolutamente necessaria: uno degli obiettivi primari del medico è infatti quello di giungere a una diagnosi per quanto possibile corretta.
Fase necessaria quindi, ma non sufficiente. Se l’incontro con il paziente deve essere un colloquio, un dialogo e non una esperimento scientifico, occorre che la voce di quel particolare paziente abbia nella relazione il medesimo peso di quella del medico.

Faccio un esempio: se io, medico, parlo di diabete con un gruppo di colleghi, considero scontato il fatto che tutti conosciamo almeno a grandi linee l’argomento; certo, ci saranno specialisti che ne sanno di più, ma il livello medio di conoscenza, quello dello Harrison per intenderci, è comune a tutti.
La voce della medicina procede per somiglianze, raggruppa, classifica.
Diversa è la situazione per il signor Rossi a cui è stata fatta una diagnosi di diabete: la voce dei pazienti o, come viene definita, la voce della vita va infatti in senso opposto e procede per differenze. Il diabete del signor Rossi in altre parole non somiglia a nessun altro diabete.
Esso contiene infatti ciò che del diabete il signor Rossi sa o crede di sapere sulla base di esperienze e di informazioni collezionate in vari modi (tv, Internet, riviste, inserti di quotidiani, conversazioni…). Nella sua mente compaiono una nonna diabetica obesa ipertesa che tuttavia a 78 anni sta abbastanza bene… Il figlio ventenne di una sua amica che invece periodicamente va in coma … Un conoscente che è diventato cieco o nefropatico, sempre a causa del diabete… Una puntata di Elisir… Una rubrica radiofonica in cui “i grandi medici” rispondono ai malati…
E poi ci sono le emozioni, i timori, le aspettative: tutte cose estremamente individuali e soggettive.
Che effetti avrà una malattia cronica grave come il diabete sulla carriera del signor Rossi? E sui suoi rapporti familiari? Per non parlare poi delle vacanze, delle cene con gli amici, dell”attività sessuale… E senza dubbio bisognerà cambiare stile di vita, assumere farmaci, magari fare due iniezioni al giorno…
E ancora: l’efficienza fisica, le malattie correlate al diabete, la durata della vita…

Ogni individuo ha un mondo storico, cognitivo, sociale, relazionale, emotivo diverso da ogni altra persona, e si tratta di un mondo variabile per di più: esso cambia con la fascia di età, con la situazione lavorativa e familiare, con l’esperienza, con le aspettative…
Qui la classica storia anamnestica non aiuta: se il medico vuole (e deve, sia sul piano dell’efficacia terapeutica che su quello deontologico) stabilire con il paziente una relazione terapeutica è necessario che apra uno spazio comunicativo in cui la voce della vita abbia tanto peso quanto quella della medicina; in caso contrario i messaggi andranno in un’unica direzione: da medico a paziente, e il colloquio sarà principalmente informativo e prescrittivo ma non sarà un dialogo.
Le informazioni e le prescrizioni sono un’ottima cosa, ma servono solo se il paziente le trasforma in comportamenti; e poiché esse richiedono in genere scelte esistenziali sgradevoli è importante che il malato sia almeno potenzialmente disponibile a collaborare.
La collaborazione implica che la voce della vita venga presa in considerazione e accolta non per semplice buona educazione ma come scelta strategica.
La buona educazione produce un’alternanza di monologhi, ma la relazione richiede il dialogo, che è tutt’altra cosa.
La voce della vita si esprime mediante la narrazione.
La narrazione richiede a sua volta da parte del medico un’arte molto difficile: l’arte di fare domande.

Ecco quindi che il medico – a cui spetta per posizione e ruolo la conduzione del colloquio professionale – deve saper maneggiare con competenza lo strumento narrativo.
Ciò significa che bisogna essere capaci di evocare, guidare, interrompere quando è il caso, e infine chiudere la narrazione: non ha senso infatti suscitare una autobiografia fluviale inarrestabile, che introduce nell’ambulatorio una quantità spesso caotica di elementi in gran parte non trattabili sul piano clinico; e d’altra parte è necessario che il paziente possa esplicitare le sue ipotesi eziologiche e terapeutiche – per irrazionali che esse possano apparire – senza temere severi giudizi, rimproveri o commenti ironici o irritati. Occorre inoltre che il medico conosca almeno a grandi linee il contesto relazionale di cui il paziente è elemento: le relazioni, quelle familiari in primis, possono essere risorse o al contrario ostacoli insormontabili come ogni medico di famiglia sa bene; e quando parlo di contesto familiare, intendo quello che il paziente narra che può essere ben diverso da quello che il medico osserva…
Bisogna poi conoscere quali emozioni, timori, speranze, convinzioni, pregiudizi abbia il paziente nei confronti della malattia, della salute, del sistema sanitario, della medicina scientifica, della tecnologia…

Ignorare questi aspetti espone al rischio di una parziale o totale non adesione del paziente al programma terapeutico: mancata adesione che, nel peggiore dei casi, verrà taciuta o sminuita per evitare rimproveri o conflitti.
La capacità di usare al meglio lo strumento narrativo richiede quindi il possesso da parte del medico di competenze comunicative di grado elevato (le cosiddette counselling skills), che vanno apprese con uno specifico rigoroso training attualmente assente dal curriculum accademico.
La medicina che non preveda l’uso consapevole dello strumento narrativo non è necessariamente una cattiva medicina ma è di sicuro una medicina incompleta. 

* Giorgio Bert, Torino 1933
Medico, specialista in medicina interna e cardiologia, libero docente in semeiotica medica presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Torino. Ha svolto ricerche cliniche in Italia e in Inghilterra. Autore di testi di medicina sociale, di educazione sanitaria, di metodologia didattica e della comunicazione, di medicina narrativa. Ha collaborato e collabora a numerose riviste in ambito sanitario e sociale. È stato consulente per la formazione e l’educazione sanitaria presso la Regione Piemonte e presso diverse ASL del Piemonte; ha diretto collane su salute, medicina e società per gli editori Feltrinelli e EDT.
È tra i fondatori  dell’Istituto di Counselling Sistemico CHANGE (1989) , di cui dirige il dipartimento Comunicazione Counselling Salute (www.counselling.it).
È direttore editoriale delle Edizioni CHANGE di Torino (
www.edizionichange.it)  e direttore responsabile della rivista “La parola e la Cura” dedicata alla comunicazione e al counselling in medicina. Coordina e gestisce corsi, seminari, convegni rivolti a medici e ad altri professionisti della cura in tema di comunicazione e counselling in ambito sanitario e di medicina narrativa; su quest’ultimo argomento ha pubblicato un testo presso Il Pensiero Scientifico Editore (Roma 2007).
È stato fondatore e primo presidente (1988-2003) della Società Italiana di Counselling  Sistemico (SICIS), a sua volta membro fondatore della SICo (Società Italiana di Counseling) e della EAC (European Association for Counselling)Lettore onnivoro e curioso, cinefilo, appassionato di musica e di cultura francese; è tra i fondatori di Slow Food (1989) e di Slow Medicine (2011).

 

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