Fondazione Zoé
Allorché si parla di medicina narrativa molti professionisti della cura, medici e non, commentano: “Interessante… affascinante… Ma come faccio ad applicarla nella mia pratica quotidiana, col tempo che ho a disposizione?”
Certo, la medicina narrativa è un arricchimento culturale ma è anche – lo si è detto – uno strumento di lavoro. L’obiettivo di questo articolo e dei prossimi è quello di mostrare con un esempio come la narrazione possa venire utilizzata nel colloquio medico.
Nella comunicazione tra medico e paziente si confrontano, talora in modo conflittuale, due narrazioni: quella della medicina e quella del mondo della vita. Lo scopo della medicina narrativa è quello di far sì che le due voci non restino alternative ma divengano la base di una narrazione nuova, che ha per autori il medico e il paziente.

Le persone non sono libri, per cui tutte le narrazioni sono, in quanto creazioni viventi, sempre provvisorie e variabili: il colloquio narrativo è una danza. Non si potrebbe immaginare un colloquio del genere congelato in uno schema fisso, magari con quadratini da contrassegnare con una crocetta: paradossalmente la narrazione è – come il sole nel carme di Orazio – sempre uguale e sempre diversa.

La tecnica che propongo è stata messa a punto nell’Istituto CHANGE (www.counselling.it)  a partire da corsi di formazione rivolti nel corso degli anni a parecchie centinaia di medici e di altri professionisti della cura; molti di essi l’hanno sperimentata nella loro pratica e hanno potuto constatare quanto essa si riveli utile nel costruire una relazione terapeutica efficace, con conseguente notevole aumento di benessere sia del paziente che del medico stesso.
La tecnica, definita dei tre passi, verrà analizzata in questo articolo e in quelli successivi: essa mostra come sia possibile, a partire da due diverse e spesso opposte narrazioni, giungere a raccontare insieme una storia unica condivisa.
Il primo dei tre passi è definito legittimazione ed è basato su due atteggiamenti precisi: l’accoglienza e il rispetto.
Questo passo è per il medico controintuitivo; non lo sarebbe per un pedagogista o per un insegnante bravo, ma la passione per la tecnologia ha fatto dimenticare che l’attività del medico è in primo luogo un’attività educativa; la pedagogia è pertanto colpevolmente assente dal curriculum degli studi. Anziché parlare di educazione terapeutica del paziente, noi usiamo con eccessiva facilità il termine “prescrizione”, dimenticando che la prescrizione è fatta di ordini, di comandi, e con i comandi non si educa: tutt’al più si addestra; ma addestrare significa trattare l’altro come un animale…
L’intervento educativo non parte dall’educatore, in questo caso il medico, ma dal paziente: è una prima parziale apertura al suo mondo; noi la definiamo “comunicazione in entrata”. Ogni paziente formula a proposito dei propri sintomi o della propria malattia ipotesi eziopatogenetiche e terapeutiche, che nascono dall’esperienza (diretta o indiretta), dal confronto con altre persone per lui significative, da valori e convinzioni profonde, da timori e da speranze più o meno illusorie. È necessario che il medico, prima di consigliare o di prescrivere, consenta al paziente di esplicitare quelle ipotesi senza emettere in proposito  giudizi di valore verbali o non verbali, anche se esse appaiano a prima vista assurde o irrazionali. È questa l’accoglienza, laddove “accogliere” non significa, è ovvio, né accettare né tanto meno approvare; è questo il rispetto: riconoscere cioè all’altro il diritto di essere quello che è e di pensare ciò che pensa.

Contrariamente a quanto si può credere, questo primo passo non aumenta ma anzi riduce notevolmente la perdita di tempo oltre che la potenziale o esplicita conflittualità. Non c’è nulla di più frustrante dello scoprire in un secondo tempo che le nostre prescrizioni sono già state valutate in contesti precedenti e rifiutate, oppure che esse confliggono con ciò che il paziente ritiene di essere in grado di fare o con le sue convinzioni.
Tracciare in precedenza una mappa sia pur grezza del territorio ignoto in cui ci andiamo ad addentrare è necessario per evitare strade al momento sbarrate o scorciatoie inopportune. La mappa la conosce soltanto il paziente: è la sua vita in fondo; solo che lui tende a vederla come immutabile mentre noi sappiamo bene che è provvisoria: se i cambiamenti non fossero possibili l’individuo non sarebbe in grado di adeguarsi – come di fatto in genere si adegua – agli eventi, inclusi quelli negativi come la malattia; ma questo atteggiamento non possiamo prescriverglielo: lo dobbiamo esplorare e costruire insieme. È quella che si chiama “ricognizione delle risorse”: risorse che spesso il paziente ha dimenticato o addirittura ignora di possedere.

Quanto deve durare questa prima fase narrativa del colloquio? Questo spetta al medico deciderlo: la conduzione del colloquio è infatti compito del professionista e dipende dagli obiettivi che ha e dal tempo di cui dispone. Se immaginiamo il colloquio come un tessuto, i fili dell’ordito che definiscono lunghezza e larghezza del tessuto stesso li pone il medico; i fili della trama che evidenziano le differenze, i disegni, i colori provengono invece sia dal medico che dal paziente. Il tessuto è un’opera comune, frutto di collaborazione e di cooperazione; il tessitore resta tuttavia il medico.
È importante non confondere l’accoglienza con la semplice buona educazione. Non che questa sia un fattore negativo, anzi… Solo che non è sufficiente. La legittimazione, il rispetto dell’altro sono un intervento attivo che segnala al paziente che in quanto suo medico io lo vedo e lo riconosco non solo come paziente ma come specifica persona. L’educazione richiede di comportarsi come se ci importasse dell’altro; il rispetto vuole invece che dell’altro ce ne importi davvero.

Questo primo passo della tecnica che andiamo esponendo è fondamentale: esso infatti determina e definisce il clima della relazione, il tono del colloquio e pone le basi di quell’elemento centrale del rapporto  che si chiama fiducia. In quanto paziente, io mi fido di un professionista che considera importante per lui ciò che è importante per me, anche quando sia divergente dalle sue convinzioni.
Saranno le fasi seguenti del colloquio ad affrontare le differenze, ma avremo con questo primo passo posto un segnale destinato a impostare l’intera relazione: le differenze non sono necessariamente motivo di conflitto, di scontro ma possono venire affrontate  insieme, in un clima di confronto e di cooperazione.

* Giorgio Bert, Torino 1933
Medico, specialista in medicina interna e cardiologia, libero docente in semeiotica medica presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Torino. Ha svolto ricerche cliniche in Italia e in Inghilterra. Autore di testi di medicina sociale, di educazione sanitaria, di metodologia didattica e della comunicazione, di medicina narrativa. Ha collaborato e collabora a numerose riviste in ambito sanitario e sociale. È stato consulente per la formazione e l’educazione sanitaria presso la Regione Piemonte e presso diverse ASL del Piemonte; ha diretto collane su salute, medicina e società per gli editori Feltrinelli e EDT.
È tra i fondatori  dell’Istituto di Counselling Sistemico CHANGE (1989) , di cui dirige il dipartimento Comunicazione Counselling Salute (www.counselling.it).
È direttore editoriale delle Edizioni CHANGE di Torino (
www.edizionichange.it)  e direttore responsabile della rivista “La parola e la Cura” dedicata alla comunicazione e al counselling in medicina. Coordina e gestisce corsi, seminari, convegni rivolti a medici e ad altri professionisti della cura in tema di comunicazione e counselling in ambito sanitario e di medicina narrativa; su quest’ultimo argomento ha pubblicato un testo presso Il Pensiero Scientifico Editore (Roma 2007).
È stato fondatore e primo presidente (1988-2003) della Società Italiana di Counselling  Sistemico (SICIS), a sua volta membro fondatore della SICo (Società Italiana di Counseling) e della EAC (European Association for Counselling)Lettore onnivoro e curioso, cinefilo, appassionato di musica e di cultura francese; è tra i fondatori di Slow Food (1989) e di Slow Medicine (2011).

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