La tecnica dei tre passi si applica, come abbiamo visto, ogni volta che i due mondi, quello del medico e quello del paziente, divergono. Quando ciò -cosa frequente- avviene, la tentazione del professionista è quella di “entrare” nel mondo dell’altro per correggerlo: un intervento spontaneo a fin di bene, che però spesso provoca contese e conflitti, e comunque danneggia la relazione di cura.

La tecnica dei tre passi propone invece un intervento iniziale di accoglienza e legittimazione di quanto il paziente porta; si tratta di un intervento molto breve, in cui il medico comunica sostanzialmente: “Posso capire che…”. Poche parole ma accoglienza e rispetto: Il primo passo segnala avvicinamento
 

Col secondo passo il medico riassume in pieno il proprio ruolo professionale: “Posso capire che…. Tuttavia io -come suo medico- ci tengo a dirle che…”  È questo il momento delle correzioni, delle prescrizioni, dei consigli, delle indicazioni. Niente arroganza né supponenza: il medico non si comporta come il portavoce della diciassettesima edizione dello Harrison ma continua a segnalare che agisce all’interno di una specifica relazione di cura tra lui e quel determinato paziente. Nella comunicazione professionale gli aspetti linguistici sono estremamente importanti: quell’inciso, apparentemente formale (“io -come suo medico…) è invece sostanziale in quanto segnala che il medico non parla al paziente con la voce corretta ma distaccata e neutra della scienza ma in quanto si sente coinvolto in prima persona nel processo di cura di quel particolare malato.

Se -come non di rado avviene- le convinzioni e le ipotesi che il paziente si fa della malattia e delle sue cause o le terapie da lui proposte appaiono bizzarre, irragionevoli o francamente errate, le correzioni vanno ovviamente fatte, evitando però giudizi di valore, rimproveri o sarcasmo: atteggiamenti questi che si ripercuoterebbero in modo negativo sulla relazione. Nessun adulto ama sentirsi trattato da bambino o da stupido… E in fondo ciò non piace neanche ai bambini… 

Il secondo passo richiede autorevolezza e assertività: occorre quindi evitare di impelagarsi in spiegazioni scientifiche, in citazioni dalla letteratura, in argomentazioni retoriche. Risulta invece utile valorizzare quanto di ciò che il paziente dice o propone appaia valorizzabile… Chissà perché è sempre più spontaneo rimproverare che elogiare…

Anche il secondo passo richiede sobrietà di atteggiamenti e poche ma chiare esplicite parole.

A questo punto, col terzo passo la parola ritorna al paziente.
Si tratta di un movimento controintuitivo e nella nostra esperienza molti medici lo trovano ostico; eppure è un intervento di fondamentale importanza per il mantenimento della relazione di cura che deve rimanere un obiettivo centrale per il medico.

La sequenza comunicativa è pertanto la seguente: “Posso capire che… Tuttavia io -come suo medico- ci tengo a dirle che… Ora mi dica: cosa potrebbe renderle difficile seguire le mie indicazioni?” Questa domanda, che riapre al mondo reale del paziente, alla voce della vita, costituisce appunto il terzo passo. Troppo spesso avviene che il paziente, un po’ disorientato, non veda subito con chiarezza se quanto il medico gli propone è davvero applicabile nella sua via reale e se ne accorga un quarto d’ora dopo sulla via di casa; altre volte le difficoltà le vede ma non trova il coraggio di contrapporsi al medico. È ipotizzabile che il paziente, magari previa consultazione dei familiari, decida per conto suo di modificare il trattamento, di rinunciare a qualche farmaco, di rinviare esami clinici importanti o, caso non infrequente, di ricercare soluzioni alternative che gli sembrano  più compatibili con la sua vita o con i suoi timori.

Se la sequenza narrativa è quella costruita dai tre passi, è molto probabile che la relazione tra medico e paziente sia buona abbastanza da permettere a quest’ultimo di esplicitare le sue difficoltà. Riapplicando allora il primo passo, esse verranno accolte e legittimate; il secondo passo invece, quello in cui il medico riassume il proprio ruolo, sarà una apertura alla negoziazione: come cioè sia possibile adattare, adeguare le necessarie indicazioni del professionista alla realtà di vita del paziente. L’esperienza insegna che nella maggior parte dei casi esistono spazi negoziali, purché il medico non consideri un cedimento o una diminuzione della propria autorità esplorarli insieme al paziente. Anche questa ripresa narrativa si concluderà col terzo passo: la riapertura al mondo dell’altro.

La tecnica dei tre passi fa sì che il confronto o l’affrontarsi di due narrazioni divergenti o perfino alternative possa trasformarsi in un’unica narrazione co-costruita, guidata certo dal medico in quanto professionista responsabile, ma aperta alla voce della vita. In tal modo si mantiene una buona relazione di cura, si rafforza la fiducia, si riduce il tempo perso in argomentazioni o in discussioni generalmente infruttuose e -cosa molto importante- si costruisce benessere sia per il paziente che per il medico. Il clima di contrapposizione e di conflitto è in effetti faticoso e tensivo: la capacità di ridurlo è essa stessa terapeutica. 

 

* Giorgio Bert, Torino 1933
Medico, specialista in medicina interna e cardiologia, libero docente in semeiotica medica presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Torino. Ha svolto ricerche cliniche in Italia e in Inghilterra. Autore di testi di medicina sociale, di educazione sanitaria, di metodologia didattica e della comunicazione, di medicina narrativa. Ha collaborato e collabora a numerose riviste in ambito sanitario e sociale. È stato consulente per la formazione e l’educazione sanitaria presso la Regione Piemonte e presso diverse ASL del Piemonte; ha diretto collane su salute, medicina e società per gli editori Feltrinelli e EDT.
È tra i fondatori  dell’Istituto di Counselling Sistemico CHANGE (1989) , di cui dirige il dipartimento Comunicazione Counselling Salute (www.counselling.it).
È direttore editoriale delle Edizioni CHANGE di Torino (www.edizionichange.it)  e direttore responsabile della rivista “La parola e la Cura” dedicata alla comunicazione e al counselling in medicina. Coordina e gestisce corsi, seminari, convegni rivolti a medici e ad altri professionisti della cura in tema di comunicazione e counselling in ambito sanitario e di medicina narrativa; su quest’ultimo argomento ha pubblicato un testo presso Il Pensiero Scientifico Editore (Roma 2007).
È stato fondatore e primo presidente (1988-2003) della Società Italiana di Counselling  Sistemico (SICIS), a sua volta membro fondatore della SICo (Società Italiana di Counseling) e della EAC (European Association for Counselling)Lettore onnivoro e curioso, cinefilo, appassionato di musica e di cultura francese; è tra i fondatori di Slow Food (1989) e di Slow Medicine (2011).