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IL VAIOLO DELLE SCIMMIE

venerdì 6 dicembre 2024

di Luciano Licciardello

 

Informazioni generali

ll vaiolo delle scimmie, in inglese Mpox, è una malattia infettiva zoonotica causata dal virus monkeypox (MPXV) e identificata per la prima volta nel 1970 nei villaggi rurali delle zone delle foreste pluviali dell'Africa centrale e occidentale, quando invece il vaiolo (in inglese smallpox) era nelle fasi finali dell'eradicazione.
Il 28 novembre 2022 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), a seguito di una serie di consultazioni con esperti globali, ha deciso l'utilizzo del nome “Mpox”, in sostituzione del precedente “monkeypox” per contribuire a ridurre lo stigma e altre preoccupazioni associate alla terminologia precedente. Entrambi i nomi saranno usati contemporaneamente per un anno mentre "monkeypox" sarà gradualmente abbandonato.


Patogeno e serbatoi

Il MPXV è un virus a DNA a doppio filamento appartenente alla famiglia Poxviridae, genere Orthopoxvirus (stesso genere del virus Variola che causa il vaiolo, e del virus Vaccinia che causa il vaiolo delle mucche). Esistono due cladi geneticamente distinti del MPXV: il Clade I (precedentemente clade dell’Africa centrale, bacino del Congo) e il Clade II (precedentemente clade dell’Africa occidentale). Il Clade II si suddivide inoltre in Clade IIa e IIb. Il Clade I è clinicamente più severo, a maggiore trasmissibilità interumana e a maggiore letalità.
Con l'eradicazione del vaiolo nel 1980 e la successiva cessazione della vaccinazione antivaiolosa, l’Mpox è emerso come il più importante Orthopoxvirus per quanto riguarda il possibile impatto sulla salute pubblica.
Sono diverse le specie animali che sono state identificate come suscettibili a questo virus, che è diffuso in particolare tra primati e piccoli roditori, prevalentemente in Africa. Ciò include scoiattoli di corda, scoiattoli arboricoli, ratti marsupiali del Gambia, ghiri, primati non umani e altre specie. Tuttavia, permangono delle incertezze su quali siano i serbatoi naturali del virus e su come venga mantenuta la sua circolazione in natura (sebbene si sospetti che i roditori rivestano un ruolo determinante).

Diffusione

L’Mpox è endemico in Africa centrale e occidentale, dove sono regolarmente segnalati dei focolai, soprattutto nella Repubblica Democratica del Congo. Nei Paesi endemici la trasmissione avviene prevalentemente da animale a uomo. Fino al 2022, i rari casi segnalati in Paesi non endemici erano solitamente di importazione, mentre la trasmissione interumana ricopriva una percentuale limitata di casi.
La malattia colpisce tutte le fasce di età; nei Paesi endemici i bambini di età inferiore ai 16 anni hanno storicamente costituito la percentuale maggiore di casi. Tuttavia, in anni recenti è stato osservato un aumento dell’incidenza di casi nei Paesi endemici, con focolai segnalati di tutte le età e in contesti più diversi.
A partire da maggio 2022, per la prima volta, sono stati segnalati casi e catene prolungate di trasmissione dell’Mpox in Paesi in cui la malattia non è endemica e senza che i casi abbiano collegamenti epidemiologici diretti o immediati con aree dell'Africa occidentale o centrale (viaggi, importazione di mammiferi).
Il 23 luglio 2022 l'OMS ha dichiarato l’Mpox (vaiolo delle scimmie) "Emergenza di salute pubblica internazionale" (PHEIC - Public Emergency of International Concern). L’epidemia ha costituito un'emergenza di salute pubblica internazionale fino all’11 maggio 2023.

Trasmissione

L’Mpox è una zoonosi virale e nei Paesi endemici la trasmissione avviene prevalentemente da animale a uomo, attraverso il contatto diretto con animali infetti, spesso durante la caccia, la cattura e la lavorazione degli animali infetti o delle parti di animali infetti e dei loro fluidi. I piccoli mammiferi possono essere portatori del virus, a volte senza sintomi apparenti, mentre i primati non umani possono ammalarsi e avere segni della malattia come gli esseri umani. 
La trasmissione da persona a persona avviene attraverso il contatto stretto e prolungato con una persona sintomatica. Per contatto stretto si intende un contatto prolungato faccia a faccia (come parlare, respirare o cantare uno vicino all'altro, attività che possono generare goccioline o aerosol a corto raggio); pelle a pelle (attraverso un contatto con lesioni cutanee e durante i rapporti sessuali); bocca a bocca; o bocca a pelle.
Inoltre, il MPXV può essere trasmesso tramite oggetti contaminati, come lenzuola, asciugamani, indumenti, dispositivi elettronici e superfici toccati da una persona infetta. Una persona che tocca questi oggetti potrebbe infettarsi se ha tagli o abrasioni o se tocca accidentalmente gli occhi, il naso, la bocca o altre membrane mucose.
La trasmissione interumana attraverso il contatto fisico stretto, compresa l'attività sessuale, è un fattore significativo nell'attuale epidemia. L’Mpox può essere trasmesso a chiunque abbia uno stretto contatto con una persona infetta, indipendentemente dall'orientamento sessuale o dall'identità di genere; tuttavia, nell'epidemia in corso da maggio 2022 la maggior parte dei casi sono stati osservati tra uomini che hanno rapporti riferito rapporti sessuali recenti con uno o più partner.
Sono state documentate anche altre vie di trasmissione, come quella attraverso la placenta, dalla madre al feto (che può portare al Mpox congenito) o durante e dopo la nascita attraverso un contatto diretto pelle a pelle tra madre e neonato.
Non è ancora chiaro se l’Mpox possa essere trasmesso da una persona all'altra anche attraverso il sangue, lo sperma o altri fluidi corporei durante i rapporti sessuali. Tuttavia, in diversi studi il DNA virale è stato identificato nello sperma di soggetti infetti per settimane dopo l’acquisizione dell’infezione. La UK Health Security Agency e altre agenzie internazionali raccomandano come misura precauzionale alle persone guarite da una infezione da MPXV di continuare a utilizzare il preservativo per almeno otto settimane dopo l’infezione.
Una persona infetta rimane contagiosa per tutta la durata della malattia sintomatica (a partire dalla comparsa dei sintomi prodromici fino alla caduta delle croste di tutte le lesioni e la formazione di nuova pelle), normalmente da 2 a 4 settimane. Non è noto se il virus possa essere diffuso da persone asintomatiche.

Sintomi e caratteristiche cliniche

L’Mpox è solitamente una malattia autolimitante e in genere dura da 2 a 4 settimane. Alcune persone possono sviluppare una malattia più grave e necessitare di ricovero ospedaliero. Le persone a più alto rischio includono i bambini, le donne in gravidanza e le persone con compromissione del sistema immunitario inclusa l’infezione da HIV.
La prognosi della malattia dipende da molteplici fattori inclusi lo stato di pregressa vaccinazione, lo stato di salute iniziale della persona, malattie concomitanti e comorbidità.

Dopo un periodo di incubazione che può variare da 5 a 21 giorni (in genere da 6 a 13 giorni), la malattia è generalmente caratterizzata da:

  • una fase prodromica, che dura tra 0 e 5 giorni, con febbre, intensa cefalea (generalizzata o frontale), linfoadenopatia (linfonodi ingrossati), mal di schiena, mialgia e intensa astenia (debolezza). La linfoadenopatia è una caratteristica distintiva del vaiolo delle scimmie rispetto ad altre malattie che inizialmente possono apparire simili (per esempio la varicella)

  • un’eruzione cutanea che di solito si presenta entro 1-3 giorni dalla comparsa della febbre, tipicamente iniziando sul viso (coinvolto nel 95% dei casi) e poi diffondendosi ad altre parti del corpo, soprattutto alle estremità (inclusi i palmi delle mani e la pianta dei piedi nel 75% dei casi). Possono essere coinvolte anche le mucose orali (nel 70% dei casi), i genitali (30% dei casi), le congiuntive (20%). Il coinvolgimento oculare può portare a ulcere corneali e cecità. L’eruzione cutanea generalmente evolve in sequenza da macule (lesioni con una base piatta) a papule (lesioni solide leggermente rialzate), vescicole (lesioni piene di liquido trasparente), pustole (lesioni piene di liquido giallastro) e croste che si seccano e cadono. Il numero di lesioni varia da poche a diverse migliaia. A differenza della varicella, le lesioni sono generalmente delle stesse dimensioni e nello stesso stadio maturativo per sito anatomico.

Nell’epidemia mondiale del 2022 sono state riscontrate alcune differenze nel periodo di incubazione che può variare da 7 a 8 giorni con periodi anche più brevi, da 2 a 4 giorni. Inoltre, sono stati descritti quadri clinici atipici che differiscono per alcuni aspetti da quanto generalmente descritto nei passati focolai di Mpox nei Paesi endemici.Sono stati inoltre descritti casi subclinici/asintomatici. Le complicanze tipiche di questa malattia possono includere infezioni batteriche secondarie, broncopolmonite, sepsi, encefalite e infezione della cornea con conseguente perdita della vista. Sono state inoltre descritte complicanze genitali, perianali e orali, tra cui proctite e tonsillite. 
Il tasso di letalità dell’Mpox (vaiolo delle scimmie) variava storicamente dallo 0% all'11% nella popolazione generale delle aree endemiche ed è più alto tra i bambini piccoli.

Diagnosi

La diagnosi differenziale include altre malattie con eruzione cutanea, come la varicella, le infezioni batteriche della pelle, la scabbia, la sifilide e le allergie associate ai farmaci. La linfoadenopatia durante la fase prodromica della malattia può essere una caratteristica clinica per distinguere Mpox dalla varicella o dal vaiolo. 
I test di amplificazione degli acidi nucleici, come la reazione a catena della polimerasi (PCR) è il test di laboratorio preferibile per la conferma della diagnosi, data la sua specificità e sensibilità.
Al fine di una corretta interpretazione del risultato del test è fondamentale la raccolta dei dati clinici e anamnestici.

Terapia

La maggior parte delle persone a cui viene diagnosticato l’Mpox guarisce senza alcun trattamento. Il trattamento è generalmente sintomatico e di supporto. Alle persone che presentano una malattia severa o che hanno una compromissione del sistema immunitario può essere prescritto un antivirale specifico, sviluppato originariamente per il vaiolo, che agisce interferendo con una proteina che si trova sulla superficie degli orthopoxvirus, impedendo in questo modo ai virus di riprodursi normalmente, rallentando la diffusione dell'infezione. Tuttavia, il medicinale non è ampiamente disponibile e secondo la Circolare del Ministero della Salute del 25 maggio 2022 il trattamento deve essere preso in considerazione solamente nell’ambito di protocolli di uso sperimentale o compassionevole, in particolare per i pazienti che presentano una malattia severa o che possono essere a rischio di sviluppo di complicanze, come le persone immunodepresse. Per i pazienti ad alto rischio di progressione verso la malattia grave, il trattamento deve essere somministrato precocemente nel corso della malattia insieme a cure di supporto e controllo del dolore. Nelle persone con infezione da HIV, si raccomanda anche di iniziare il trattamento antiretrovirale (ART) al momento della diagnosi di Mpox. Altri farmaci antivirali sono in studio.

Gestione del caso e misure di sanità pubblica

La gestione del caso di Mpox richiede l’identificazione precoce dei casi sospetti e una rapida attuazione di adeguate misure di controllo e prevenzione (IPC), esami per confermare la diagnosi, il trattamento sintomatico dei pazienti con Mpox lieve o non complicato, e il monitoraggio e trattamento delle complicanze e delle condizioni potenzialmente letali come la grave disidratazione, la polmonite e la sepsi. La Circolare del Ministero della salute del 2 agosto 2022 indica le misure di sanità pubblica per prevenire la diffusione dell’infezione da MPXV. I casi devono essere isolati fino alla caduta delle croste dell'eruzione cutanea, che indica la fine dell'infezione.
Il tracciamento dei contatti permette la rapida identificazione di nuovi casi, di interrompere la trasmissione del virus e contenere l’epidemia. Permette, inoltre, di identificare precocemente e gestire eventuali contatti a rischio più elevato di sviluppare una malattia grave.

Profilassi vaccinale

Per la prevenzione dell’Mpox è disponibile un vaccino di terza generazione contro il vaiolo, basato su un virus vivo attenuato non replicante modificato (ceppo di Ankara). Sono in corso studi per valutarne l'efficacia; i dati disponibili indicano una buona efficacia nel prevenire la malattia sintomatica; una serie di due dosi sembra fornire una migliore protezione rispetto ad una sola dose.
In Europa, il vaccino è disponibile dal 2013 per la prevenzione del vaiolo. Ad agosto 2022, la European Medicines Agency (EMA) ha raccomandato di estendere l’uso di questo vaccino anche per l’immunizzazione contro l’Mpox. A questa raccomandazione è seguita l’autorizzazione della Commissione Europea. Negli USA, il vaccino è autorizzato dall’FDA per la prevenzione del vaiolo e del vaiolo delle scimmie dal 2019.

Per quanto riguarda le persone precedentemente vaccinate contro il vaiolo (vaccinazione interrotta in Italia nel 1981) alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che la vaccinazione può raggiungere fino all'85% di efficacia nella prevenzione del vaiolo delle scimmie (Mpox). Pertanto, queste persone possono presentare una malattia più lieve se infettate con il MPXV, rispetto a quelle non vaccinate.

Il vaccino, essendo costituito da un virus non replicante, può essere somministrato anche in soggetti immunodepressi, incluse le persone con infezione da HIV. Tali soggetti potrebbero tuttavia presentare una risposta anticorpale ridotta. A scopo precauzionale è sconsigliata la vaccinazione in gravidanza o durante l’allattamento, ad eccezione di casi in cui la valutazione del rapporto rischio beneficio sia favorevole.
La vaccinazione viene effettuata da personale esperto tramite l’iniezione sottocutanea di due dosi di vaccino a distanza di almeno 28 giorni. In alternativa è possibile somministrare il vaccino per via intradermica sulla superfice interna (volare) dell’avambraccio, in questo caso viene usata una dose più piccola di vaccino.

Risorse utili e fonti

 

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Tags: One Health , salute , prevenzione